
Hỏi: Chào Luật sư, cho tôi hỏi điều kiện, thủ tục miễn cùng chi trả Bảo hiểm y tế trong năm được quy định như thế nào? Khi làm hồ sơ có cần giấy xác nhận của bệnh viện sau mỗi đợt điều trị hay không?
Trả lời:
VietPointLaw cảm ơn anh/ chị đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến chúng tôi. VietPointLaw xin phúc đáp câu hỏi như sau:
Điều kiện để miễn chi trả Bảo hiểm y tế (“BHYT”) trong năm.
Căn cứ Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi năm 2014) và Điểm đ Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, một trong những trường hợp mà người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo Điều 26, 27, 28 Luật BHYT năm 2008 được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh đó là: Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh.
Đồng thời căn cứ Khoản 3 Điều 7 Quyết định số 1339/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội (“BHXH”) Việt Nam, để được miễn chi trả trong năm khi khám, chữa bệnh đúng tuyến thì người bệnh phải xuất trình thêm Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Như vậy, để được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi khám, chữa bệnh thì người bệnh phải đáp ứng các điều kiện sau:
- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.
- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (Theo Khoản 2 Điều 3 Nghị định 38/2019/NĐ-CP, từ ngày 01/7/2019, mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng/ tháng).
- Khám, chữa bệnh đúng tuyến.
- Có Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Quy định về quy trình thanh toán chi phí khám, chữa bệnh.
Căn cứ Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở được thực hiện như sau:
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: Người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01 tháng 01: Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó.
Thủ tục thanh toán trực tiếp và cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
Căn cứ Điều 28, Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Phụ lục II Quyết định số 919/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam, thủ tục thanh toán trực tiếp và cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm được quy định như sau:
Hồ sơ:
– Bản chụp kèm bản chính để đối chiếu:
- Thẻ BHYT.
- Giấy CMND.
- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
– Bản chính: Hoá đơn và các chứng từ có liên quan.
- Trường hợp người tham gia BHYT có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan BHXH chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia BHYT.
- Trường hợp người tham gia BHYT làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (Theo Mẫu số 01/BV, 02/BV).
Như vậy, trong hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp và cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm không yêu cầu phải có giấy xác nhận của bệnh viện sau mỗi đợt điều trị ngoại trú hoặc giấy xác nhận của bệnh viện xác nhận tất cả các đợt điều trị ngoại trú.
Nơi nộp hồ sơ: Cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.
Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Trân trọng./.
Bộ phận Tư vấn Pháp luật